// End -->








Member of

 
       
  Στείλτε πληροφορίες  
       
(*)
 'Ονομα:
 
(*)
 Επίθετο:
 
  Διεύθυνση:  
(*)
 Πόλη:  
Ταχ. Κώδικας:
 
(*)
 Email:
 
Τηλέφωνο:
 
Επάγγελμα:
 
(*)
 Φύλο:
 
(*)
 Ηλικία:
 
       
       
  Χρώμα μαλλιών:  
       
  Τύπος μαλλιών:



 
       
  Οικογενειακό ιστορικό απώλειας μαλλιών:
 
       
  Σε ποιά ηλικία άρχισε η απώλεια των μαλλιών σας:  
   
       
  Βαθμίδα τριχόπτωσης στους άνδρες:  
 
         
         
 
  Βαθμίδα τριχόπτωσης στις γυναίκες:  
 
         
 
 
 
 
       
 
  Σε ποιό σημείο επιθυμείτε αποκατάσταση μαλλιών;
(μπροστινή οριοθέτηση, μέσο, κορυφή)		  
   
       
  Έχετε επισκεφθεί ποτέ κάποιο γιατρό σχετικά με την απώλεια μαλλιών σας; (τι ειδικότητας)  
       
  Παίρνετε Propecia; Αν ναι, για πόσο καιρό;  
       
  Παίρνετε Minoxidil; Αν ναι, για πόσο καιρό;  
       
  Έχετε ξανακάνει θεραπεία για τριχόπτωση;
 
       
  Κάνατε ποτέ μεταμόσχευση μαλλιών;
 
       
       
  Σε πόσες συνεδριές;  
       
  Πότε ήταν η τελευταία φορά;  
       
  Πόσα μοσχεύματα τοποθετήθηκαν;  
       
       
  Πώς μάθατε για μάς;  
  Ράδιο  
       
  Υποβάλλετε τις ερωτήσεις σας.
  
       
  Θα θέλατε να σας αποστείλλουμε εημερωτικά έντυπα;